Un CEO quiere saber qué tan riesgosa es su operación y va a buscar los casos que terminaron en centro médico. Es la pregunta correcta y el dato equivocado.
Si un día el CEO de una empresa de turismo de naturaleza y aventura quisiera responder la pregunta ¿qué tan riesgosa es su operación? y perfila la respuesta en su historia, en lo que ya pasó, buscando las veces en las que los programas que operó terminaron en un centro médico, seguramente encontrará números, pero no podrá responder la pregunta, los incidentes serios, los que terminan en centro médico, ocurren poco según los datos del Ai+
La inclinación del CEO es razonable. Ese es el evento que dolió, el que se recuerda, el que quedó en un informe, el que un cliente puso en el altoparlante. Pero ese dato no puede responder la pregunta, y el motivo es la escasez. En el Ai+, donde una decena de organizaciones anota lo que ocurre en sus salidas, hay más de 4.600 incidentes registrados sobre un poco más de 200.000 días de participación, y de todos ellos solo 77 llegaron a severidad seria o mayor. Setenta y siete, repartidos entre diez organizaciones y cinco años.
La dificultad de responder la pregunta desde ese evento en particular, no es propia de Latinoamérica. UPLOADS, el registro nacional australiano, reunió veintiuna organizaciones y 248.875 días de participación en un solo año. Por encima del umbral del centro médico quedó alrededor de un centenar de casos: un país entero, doce meses de operación, y una tasa que, al calcularla sobre su distribución de severidad, da 0,43 por cada mil días de participación. Del otro lado está NOLS, que no publica en esa escala pero sí lo que ocurre en el piso más alto de todos: seis muertes en cuarenta años y más de cinco millones de días de programa, una muerte cada 878.510 días. Dos sistemas, dos umbrales distintos, y en los dos la misma condición: el evento que se quiere leer casi no ocurre.
Pero, y por qué no se puede responder la pregunta sobre cuán segura es una operación desde los incidentes serios o mayores si al final ahí están. Imagine a alguien que quiere saber cada cuánto pasa el bus por su esquina y solo puede salir a mirar una tarde al año. Sale, espera veinte minutos, no pasa ninguno, y entra a la casa convencido de que el servicio se acabó. Al año siguiente pasaron dos seguidos y ahora sostiene que mejoró. El vecino salió las mismas dos tardes, a otra hora, y jura lo contrario con la misma convicción. Ninguno miente y ninguno está midiendo: los dos cuentan una tarde y la llaman año.
¿Qué hacer con un dato que es escaso, pero al final es el dato que me importa? ¿Qué otras alternativas existen para responder esa pregunta?
Formas de leer cuán riesgosa ha sido la operación hay varias, y una de ellas suele tener dos formas de leerse: los registros de incidentes. Por cada caso serio del Ai+ hay sesenta que no lo fueron. Traducido a una operación que mueve veinte mil días de participación al año, esto equivale a unos cuatrocientos sesenta incidentes de severidad entre uno y dos contra ocho de severidad tres o superior. Cuatrocientos sesenta caben en doce meses y permiten comparar un año contra el anterior. Ocho no alcanzan a formar una cifra.
Ahora, esos cuatrocientos sesenta también se mueven solos, y conviene saber cuánto. El registro australiano, que en cada uno de sus últimos cuatro años reunió más de doscientos cuarenta mil días de participación, vio su tasa pasar de 8,8 a 7,1, subir a 10,7 y volver a 7,5: un país entero, cuatro años seguidos, y la cifra moviéndose un tercio entre su año más alto y el más bajo. Así que cuando la tasa de un equipo cae, la tabla no dice cuál de las dos cosas bajó: el riesgo, o la disciplina de preguntar cómo está el equipo, de ir al formulario y anotarlo, de mirar los detalles del viaje. Desde afuera las dos caídas se ven iguales.
Se ven iguales solo ahí. Anotar no es el trámite que viene después de gestionar: es una parte de gestionar. El equipo que pregunta cómo estuvo la salida está mirando su operación, y el que dejó de preguntar dejó de mirarla, tenga o no tenga incidentes que anotar ese año. Por eso una operación que dejó de anotar es más riesgosa que la misma operación un año antes, aunque su tabla de incidentes serios se vea impecable. No lo dice el número. Lo dice el hecho de que ya nadie lo está tomando.
Si volvemos a la pregunta del CEO, ¿cuán riesgosa es la operación?, la respuesta está más del lado de la consistencia en los registros que del lado del número de incidentes serios o superiores. Quien sale todas las tardes, aunque no pase ningún bus, tiene al final del año una libreta con datos. Quién salió una vez tiene una tarde. La libreta no dice cada cuánto pasa el bus: dice que alguien estuvo mirando, y cuántas veces. Esa es la primera pregunta que un CEO puede responder sobre su propia operación, y es anterior a la que quería hacer.